Registrace

Zadejte prosím Vaše osobní údaje, potřebné pro Vaši identifikaci a možnost komunikace s Vámi.
Tučně vyznačené údaje jsou povinné.

Ostatní zákazníci mohou nakoupit v prodejnách v Pardubicích, nebo v Hradci Králové na těchto adresách:

Jana Grulichová

Laboratorní sklo

Jana Palacha 853

530 02 Pardubice

Mobil: 605 566 356

www.laboratornisklo-pardubice.cz

--------------------------------

Jan Hutla

Laboratorní sklo Hradec Králové

Bozděchova 1081/15

500 02 Hradec Králové

Tel: 721 607 808

Email: lab.sklo@seznam.cz

www.laboratornisklo.com

Typ registrace

Soukromá osoba

Firma/škola/živnostník

Údaje zákazníka

Název firmy:
IČ:
DIČ:

Jméno:
Příjmení:
Ulice:
PSČ:
Město:
Stát: - - - - AR - Argentina AT - Rakousko AU - Austrálie BE - Belgie BG - Bulharsko BR - Brazílie CAN - Kanada CD - Kongo, demokratická republika CIN - Čína CL - Chile CR - Kostarika CZ - Česká republika D - Německo DAN - Dánsko EE - Estonsko ES - Španělsko EU - Evropská unie FIN - Finsko FRA - Francie GBR - Velká Británie GE - Gruzie GR - Řecko HK - Hong Kong HR - Chorvatsko ID - Indonésie IE - Irsko IL - Izrael IN - Indie IT - Itálie JAP - Japonsko KR - Korea LI - Lichtenštejnsko LIT - Litva LK - Srí Lanka LV - Lotyšsko MA - Maroko MAD - Maďarsko MAU - Mauritius MX - Mexiko MY - Malajsie NL - Nizozemí NO - Norsko NP - Nepál NZ - Nový Zéland PH - Filipíny PK - Pákistán POL - Polsko PT - Portugalsko QU - Státy a území nevymezené RO - Rumunsko RU - Rusko SE - Švédsko SG - Singapur SCH - Švýcarsko SI - Slovinsko SK - Slovensko TH - Thajsko TR - Turecko TW - Tchaj-wan UA - Ukrajina USA - USA VN - Vietnam YYY - YYY YYY - YYY
Telefon:
Mobil:
Fax:
E-mail:
Číslo bonus karty:

Pro kontrolu proti automatickým registracím, opište kód z níže uvedeného obrázku.

Obrázkový kód:

Vygenerovat jiný kód

Odeslat registraci >>